ASKEP LUKA BAKAR 1

ASUHAN KEPERAWATAN DENGAN

COMBUSTIO (LUKA BAK)

I.       Defenisi                                                Luka bakar adalah luka yang disebabkan oleh kontak dengan suhu tinggi seperti api, air panas, listrik, bahan kimia, dan radiasi, juga disebabkan kontak dengan suhu rendah (Frost bite ).   Luka bakar adalah luka yang disebabkan oleh pengalihan energi dari suatu sumber panas kepada tubuh lewat hantaran atau radiasi elektromagnetik destruksi jaringan berhubungan dengan akibat koagulasi denaturasi protein dan ionisasi sel.  

Luka bakar adalah luka yang disebabkan oleh api, dan oleh penyebab lain dengan akibat serangan. Dapat juga disebabkan oleh air panas, listrik, bahan kimia dan radiasi.   

Luka bakar adalah masalah yang serius di Amerika, seseorang pada suatu keadaan sehat dapat tiba-tiba terkena luka bakar yang luas bersamaan dengan perubahan psikologi yang dramatis adalah dampak emosional  dari luka bakar yang mempengaruhi baik korban luka maupun keluarganya.   

Luka bakar merusak jaringan integritas kulit, mencetuskan individu pada masalah-masalah berat, khususnya bila luka bakar luas, asosiasi luka bakar Amerika menganjurkan pengobatan pasien rawat jalan untuk semua luka bakar kecuali :

¨    Luka bakar superfisial

¨    Dewasa dengan luka bakar ketebalan parsial kurang dari 15 % keterlibatan area permukaan tubuh CAPT

¨    Anak-anak dan lanjut usia dengan luka bakar ketebalan parsial < 5 % keterlibatan APT

¨    Individu dengan ketebalan penuh < 2 % keterlibatan APT

¨    Luka bakar api terhadap kepala, leher, dan toraks, selalu diatasi dengan dasar rawat jalan tanpa mengecualikan keterlibatan APT karena resiko cedera inhalasi, dalamnya luka bakar tergantung pada suhu agen penyebab dan lamanya kontak dengan agen penyebab tersebut. 

II.    Etiologi

Penyebab luka bakar :

¨      Api

¨      Air

¨      Listrik

¨      Kimia

¨      Radiasi

¨      Frost bite ( suhu rendah )

III. Patofisiologi

Cedera termis menyebabkan gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit sampai syok yang dapat menimbulkan asidosis, nekrosis tubular akut, dan disfungsi serebral. Kondisi ini dijumpai pada fase awal, akut, atau syok yang biasanya berlangsung sampai 72 jam pertama.

Dengan kehilangan kulit yang memiliki fungsi sebagai barier, luka sangat mudah terinfeksi. Selain itu terjadi penguapan cairan tubuh yang berlebihan. penguapan ini disertai pengeluaran protein dan energi, sehingga terjadi gangguan metabolisme.

Jaringan nekrosis yang ada melepas toksin  ( burn toksin, suatu lipid protein kompleks, yang dapat menimbulkan SIRS bahkan sepsis yang menyebabkan disfungsi dan kegagalan fungsi organ seperti hepar dan paru (ARDS) yang berakhir dengan kematian.

Resiko inflamasi yang berkepanjangan akibat luka bakar menyebabkan kerapuhan jaringan dan struktur fungsional, kondisi ini menimbulkan parut yang tidak beraturan, kontraktur, deformitas sendi dan sebagainya.

IV. Respon

1.      Respon sistemik

Perubahan patofisiologik oleh luka bakar berat mencakup hipoperfusi jaringan dan hipofungsi organ yang terjadi sekunder akibat penurunan curah jantung dengan diikuti oleh fase hiperdinamik serta hipermetabolik. Pasien yang luka bakarnya tidak melampaui 20% dari luas total permukaan tubuh akan memperlihatkan respon yang terutama bersifat lokal. Kejadian sistemik awal sesudah luka bakar yang berat adalah ketidakstabilan hemodinamika akibat hilangnya integ ritas kapiler dan kemudian terjadinya perpindahan cairan, natrium, serta protein dari ruang intravaskular ke dalam ruang intertisial.  

2.      Respon kardiovaskular

Curah jantung akan menurun sebelum perubahan signifikan pada volume darah terlihat dengan jelas. Karena berlanjutnya kehilangan cairan dan berkurangnya volume vaskuler, maka curah jantung akan terus turun dan terjadi penurunan tekanan darah. Keadaan ini merupakan awitan syok luka bakar. Sebagai respon sistem saraf simpatik akan melepaskan katekolamin yang meningkatkan resistensi perifer (vasokonstriksi) dan frekuensi denyut nadi. Selanjutnya vasokonstriksi pembukuh darah perifer menurunkan curah jantung. Pasien luka bakar yang lebih parah akan mengalami edema sistemik yang masif. Edema akan bertambah pada luka bakar yang melingkar, tekanan terhadap pembuluh darah kecil dan saraf pada ekstrimitas distal menyebabkan obstruksi aliran darah sehingga terjadi iskemia dinamakan sindrom kompartemen.

Efek pada cairan, elektrolit, dan volume darah  

Kehilangan cairan akibat evaporasi lewat luka bakar dapat mencapai 3 hingga 5L atau lebih selama periode 24 jam sebelum permukaan kulit yang terbakar ditutup. Hiponatremia, hiperkalemia akan dijumpai sebagai akibat dari destruksi sel yang masif,.hipokalemia dapat terjadi kemudian dengan berpindahnya cairan dan tidak memadainya asupan cairan. Pada saat luka bakar, sebagian sel darah merah dihancurkan dan sebagian lainnya mengalami kerusakan sehingga terjadi anemia. Abnormalitas koagulasi yang mencakup penurunan jumlah trobosit (trombositopenia) dan masa pembekuan serta waktu protrombin yang memanjang juga ditemukan pada luka bakar.  

3.      Respon pulmoner

Hipoksia (starvasi oksigen) dapat dijumpai pada luka bakar yang herat, konsumsi oksigen oleh jaringan tubuh pasien akan meningkat dua kali lipat sebagai akibat dari keadaan hipermetabolisme dan respon lokal (White,1993). Cedera inhalsi merupakan penyebab utama kematian pada korban-korban kebakaran. Cedera pulmonr diklasifikasikan menjadi beberapa kategori antara lain cedera saluran nafas atas, cedera inhalasi dibawah glotis, yang mencakup keracunan karbon monoksida dan efek reskriftif. Cedera saluran nafas atas terjadi akibat panas langsung atau edema. Cedera inhlasi dibawah glotis terjadi akibat menghirup produk pemb akaran yang tidak sempurna atau gas berbahaya, cedera ini menyebabkan hilangnya fungsi silia, hipersekresi, edema, mukosa yang berat, dan kemungkinan pula bronkospasme, zat aktif permukaan (surfaktan) paru menurun sehingga timbul atelektasis (kolapsnya paru).

 Ekspektorasi partikel-partikel karbon dalam sputum merupakan tanda utama cedera inhalasi ini. Karbon monoksida merupakan gas yang paling sering menyebabkan cedera inhalsai karena gas ini merupakan produk sampingan pembakaran bahan-bahan organik dan dengan demikian akan terdapat dalam asap. Efek patofisiologisnya ditimbulkan oleh hipoksia janringan yang terjadi ketika karbon monoksida berikatan dengan hemoglobin untuk membentuk oksihemoglobin. Substansi ini bersaing dengan oksigen dalam memperebutkan tempat-tempat pengikatan hemoglobin yang ada. Defek reskriftif akan terjadi kalau timbul edema dibawah luka bakar full-thickness yang melingkar pada leher dan toraks. Ekskursi (pengembangan) dada dapat sangat terhalang sehingga tidal volume menurun.

Dalam keadaan ini, tindakan aekaratomi (insisi untuk melonggarkan parut yang menimbulkan konstriksi) merupakan harusan. Abnormalitas parut tidak selalu tampak dengan segera. Penurunan kelenturan paru, penurunan kadar oksigen serum dan asidosis respiratorik dapat terjadi secara berangsur-angsur dalam 5 hari pertama setelah luka bakar. Indikator kemunkinan terjadinya kerusakan paru mencakup hal-hal berikut ini :

¨      Riwayat yang menunjukkan bahwa luka bakar terjadi dalam suatu daerah yang tertutup

¨      Luka bakar pada wajah atau leher

¨      Rambut hidung yang gosong

¨      Suara yang menjadi parau, perubahan suara, batuk yang kering, stridor, sputum yang penuh jelaga

¨      Sputum yang berdarah

¨      Pernafasan yang berat atau takipnea dan tanda-tanda penurunan kadar oksigen yang lain

¨      Eritema dan pembentukan lepuh pada mukosa oral atau faring.

Komplikasi pulmoner yang dapat tersekunder akibat cedera inhalasi mencakup kegagalan akut respirasi dan ARDS (adult respiratory distres sydrom). Intervensi yang harus segera dilakukan adalah intubasio dan ventilasi mekanis (pemasangan respirator). Jika ventilasi ind           ependen terganggu oleh ekskursi dada yang terhalang, askaurotomi harus segera dikerjakan. 

4.      Respon sistemik lainnya

Fungsi renal dapat berubah sebagai akibat berkurangnnya volume darah. Destruksi sel-sel darah pada lokasi cedera akan menghasilkan hemoglobin bebas dalam urin. Jika terjadi kerusakan otot (misalnya, akibat luka bakar listrik) mioglobin akan dilepaskan dari sel-sel otot dieksresikan oleh ginjal.  

5.      Respon lokal dan luas luka bakar

Dalam menentukan dalamnya luika bakar, kita harus mempertimbangkan faktor-faktor berikut ini :

¨      Riwayat terjadinya luka bakar (bagaimana terjadinya)

¨      Penyebab luka bakar, seperti nyala api atau cairan yang mendidih

¨      Suhu agens yang menyebabkan luka bakar

¨      Lamanya kontak dengan agens

¨      Tebalnya kulit.

Luas permukaan tubuh yang terbakar

Rumus sembilan (Rule of Nines) menggunakan presentase dalam kelipatan sembilan terhadap permukaan tubuh yang luas. Metode Lund dan Browder. Dengan membagi tubuh menjadi daerah-daerah yang sangat kecil dan memberikan estimasi proporsi luas permukaan tubuh untuk bagian-bagian tubuh tersebut.

Metode Telapak Tangan. Pada pasien dengan luka bakar yang menyebar (palm method). Lebar telapak tangan pasien kurang lebih sebesar 1% luas permukaan tubuhnya, lebar telapak dapat digunakan untuk menilai luas luka bakar.     

V.    Kedalaman luka bakar

Dalam menentukan dalamnya, kita harus mempertimbangkan faktor-faktor berikut ini :

ü  Riwayat terjadinya luka bakar (bagaimana terjadinya)

ü  Penyebab luka bakar, seperti nyala api atau cairan yang mendidih

ü  Suhu agens yang menyebabkan luka bakar

ü  Lamanya kontak dengan agens

ü  Tebalnya kulit

Kedalaman dan penyebab lukabakar	Bagian kulit yang terkena	Gejala	Penampilan luka	Perjalanan kesembuhan
Derajat – Satu (Superfisial) Tersengat matahari Terkena api dengan intensitas rendah Derajat-Dua (partial-Thickness) Tersiram air mendidih Terbakar oleh nyala api   Derajat-Tiga (Full–Thicness) terbakar nyala api terkena cairan mendidih dalam waktu yang lama tersengat arus listrik	Epidermis Epidermis dan bagian dermis  Epidermis Keseluruhan dermis dan kadang-kadang jaringan subkutan	Kesemutan Hiperestesia (supersensitivitas) Rasa nyeri mereda jika didinginkan Nyeri Hiperestesia Sensitif terhadap udara yang dingin Tidak terasa nyeri, syok hematuria (adanya darah dalam urin) dan kemungkinan pula hemolisis (destruksi sel darah merah ) kemungkinan terdapat luka masuk dan keluar (pada luka bakar listrik)	Memerah menjadi putih ketika ditekan minimal atau tanpa edema Melepuh dasar luka berbintik-bintik merah, epidermis retak ; permukaan luka basah, edema Kering; luka bakar berwarna putih seperti bahan kulit atau gosong kulit retak dengan bagian lemak yang tampak edema	Kesembuhan lengkap dalam waktu satu minggu pengelupasan kulit Kesembuhan dalam waktu 2 hingga 3 minggu pembentukan parut dan depigmentasi Infeksi dapat mengubahnya menjadi derajat-tiga Pembentukan eskar diperlukan pencangkokan pembentukan parut dan hilangnya kontour serta fungsi kulit hilangnya jari tangan atau ekstrimitas dapat terjadi

VI. Syok hipovolemik

Seseorang yang menderita luka bakar luas akan mengalami suatu bentuk syok hipovolemik yang dikenal dengan syok luka bakar. (bagan perpindahan cairan dalam syok luka bakar) 

Cedera luka bakar

 

Peningkatan tekanan

hidrostatik pada cedera                                                              respon stres

 

Kerusakan kapiler

 

Peningkatan epinbefrin

dan norepinefrin

 

Peningkatan

permeabilitas

kapiler

 

Vasokonstriksi selektif

 

Kehilangan protein dan

cairan plasma kedalam

spasium intertisial

 

Peningkatan tahanan perifer

 

Peningkatan after load jantung

 

Edema luka                       Hemokonsentrasi                  penurunan tekanan

osmotik koloid kapiler

 

       Penurunan volume darah                                      Vaskular Hp

       Yang bersirkulasi                                                  melebihi melebihi COP

 

  Penurunan curah jantung                                                 Edema umum

VII.     Klasifikasi

1.      Berat / kritis, bila

ü Derajat 2 dengan luas > 25 %

ü Derajat 2 dengan luas > 10 % atau terdapat dimuka, kaki, dan tangan

ü Luka bakar disertai trauma jalan nafas adalah jaringan lunak luas, atau fraktur 

ü Luka bakar akibat listrik

2.      Sedang, bila

ü Derajat 2 dengan luas 15-25 %

ü Derajat 2 dengan luas kurang dari 10 %, kecuali muka, kaki

3.      Ringan, bila 

ü Derajat 2 dengan luas kurang dari 15 %

ü Derajat 2 dengan luas kurang dari 2 %

VIII.  Komplikasi

Komplikasi Utama :

¨      Septikemia

¨      Kontraktur

¨      Jaringan parut hiperemik

¨      Defisit kalori-protein 

¨      Kegagalan kardiopilmonal dan

¨      Ginjal

IX. Data penunjang

¨      JDL ; mengkaji hemokonsentrasi.

¨      Elektrolit serum.

Deteksi keseimbangan cairan dan biokimia terutama untuk memeriksa kalium terhadap peningkatan dalam 24 jam pertama karena peningkatan kalium dapat menyebabkan henti jantung.

¨      GDA dan sinar X untuk mengkaji fungsi pulmonal terutama cedera inhalasi asap.

¨      BUN dan kreatinin untuk mengkaji fungsi ginjal.

¨      Urinalisis adalah mioglobin dan hemokromogen menampakkan kerusakan otot pada luka bakar ketebalan penuh luas.

¨      Bronkoskopi untuk memastikan cedera inhalasi asap.

¨      Koagulasi untuk memeriksa faktor-faktor koagulasi yang dapat menurunkan pada luka bakar masif.

¨      Kadar CO serum meningkatkan pada cedera inhalasi asap.

X.    Prognosa

Prediksi keberhasilan hidup. Orang yang berusia sangat muda dan tua memiliki resiko mortalitas yang tinggi sesudah mengalami luka bakar. Peluang untuk bertahan hidup lebi besar pada anak-anak yang berusia di atas 5 tahun dan pada dewasa yang berusai 40 tahun atau kurang. Cedera inhalasi yang mneyertai luka bakar sendiri akan memperberat prognosis pasien. Hasil akhirnya bergantung pada dalamnya dan luasnya luka bakar di samping pada status kesehatan sebelum luka bakar usia pasien.   

XI. Proses keperawatan fase darurat

1.      Perawatan di tempat kejadian

Prioritas pertama adalah mencegah agar orang-orang yang menyelamatkan korban tidak turut mengalami luka bakar.

¨      Mematikan api.

¨      Mendinginkan luka bakar, daerah yang terbakar dibasahi dengan air yang sejuk untuk mendinginkan dan menghambat proses perjalanan luka bakar, kompres dingin merupakan pertolongan pertama yang paling tepat, kita tidak boleh sekali-kali mengompres luka bakar selama lebih dari beberap menit dengan air es atau dengan kasa yang direndam dalam air es, karena dapat memperparah kerusakan jaringan dan menimbulkan hipotermia pada pasien dengan luka bakar yang luas. 

¨      Melepaskan benda penghalang.

¨      Menutup luka bakar untuk memperkecil kemungkinan kontaminasi bakteri dan mengurangi rasa nyeri, salep dan balsem tidak boleh dipakai kecuali kasa pemb alut yang steril. Obat atau bahan lain tidak boleh digunakan pada luka bakar.

¨      Mengirigasi luka bakar kimia, luka bakar kimia akibat kontak dengan bahan korosif harus segera dibilas dengan air mengalir.

¨      Airway, breathing and circulation (ABC).

¨      Terapi yang segera (immediate therapy) ditujukan kepada penciptaan saluran nafas yang lapang dan pemberian oksigen 100% yang sudah dilembabkan.     

¨      Pencegahan syok, tidak boleh ada makanan atau cairan yang diberikan lewat mulut, dan paien harus ditempatkan dalam posisi yang akan mencegah terjadinya aspirasi muntahan karena mual dan vomitus secara khas akan timbul akibat ileus paralitik yang disebabkan stres luka bakar.

2.      Penatalaksanaan medis darurat

Prioritas pertama dalam ruang darurat tetap ABC (airway, breathing dan circulation) untuk cedera paru yang ringan, udara pernafasan dilembabkan dan pasien didorong supaya batuk sehingga sekret saluran nafas bisa dikeluarkan dengan pengisapan. Untuk situasi yang lebih parah diperlukan pengeluaran sekret dengan pengisapan bronkus dan pemberian preparat bronkodilator serta mukolitik. Jika terjadi edema pada jalan nafas, intubasi endotrakeal mungkin merupakan indikasi. Continuous positive airway pressure dan ventilasi mekanis mungkin pula diperlukan untuk menghasilkan oksigenasi yang adekuat. Sesudah tercapai status respirasi dan sirkulasi yang adekuat, perhatian harus diberikan kepada luka bakarnya sendiri. Perhatian yang cermat harus diberikan pada teknik aseptik. Riwayat penyakit, alergi, medikasi serta pemakaian obat, alkohol dan tembakau ditanyakan untuk penyusunan rencana perawatan pasien kateter infus yang berdiameter besar (ukuran 16 atau 18) harus dipasang pada daerah yang tidak terbakar apabila infus belum terpasang. Pada sebagian pasien mungkin harus dipasang kateter vena sentral agar pemberian cairan infus dalam jumlah yang besar dapat dilakukan dengan cepat sementara tekanan vena sentral bisa dimonitor. Jika luas luka bakar melampaui 20 % atau bilamana pasien merasa mual, selang nasogastrik dapat dipasang dan dihubungkan dengan alat pengisap untuk mencegah ileus paralitik.    

3.      Pemindahan ke unit luka bakar

Sebelum pemindahan pasien selang infus harus terpasang dengan kecepatan tetesan yang diperlukan untuk menghasilkan haluaran urin sedikitnya 30 ml/jam, saluran nafas yang paten (lapang) dipastikan; terapi yang adekuat untuk meredakan nyeri dilakukan dan sirkulasi perifer yang memadai dihasilkan pada setiap ekstrimitas yang terbatas. Luka ditutup dengan balutan steril yang kering, dan kenyamanan serta kehangatan tubuh pasien harus dijaga. Penilaian serta penanganan pasien dicatat, dan informasi ini harus disampaikan kepada petugas unit luka bakar       

4.      Penatalaksanaan kehilangan  cairan dan syok

Mencegah terjadinya syok irreversibel dengan menggantikan cairan dan elektrolit yang hilang. 

XII.     Penggantian cairan tabel

      Beberapa kombinasi kategori cairan dapat digunakan (1) koloid–whole blood, plasma serta plasma expander, dan (2) kristaloid elektrolit, larutan natrium klorida fisiologik atau larutan Ringer Laktat.

Contoh penggantian  cairan : Pasien berbobot 70 kg dengan luka bakar 50 %

1.      Rumus konsensus: 2 hgingga 4 ml/kg % luas luka bakar

2.      Hitung: 2 x 70 x 50 = 7000 ml/24 jam

3.      Rencana pemberian infus: 8 jam pertama = 3500 ml atau 437 ml/jam ; berikutnya 16 jam = 3500 ml atau 219 ml/jam

Catatan :

Rumus hanya merupakan panduan. Respon pasien yang dibuktikan berdasarkan frekuensi jantung, tekanan darah dan haluaran urin merupakan determinan primer terapi cairan yang aktual dan harus dinilai sedikitnya setiap jam sekali. Hasil-hasil pasien diperbaiki oleh resusitasi cairan yang optimal. 

Tujuan terapi penggantian cairan

Tujuan pemberian cairan atau penggantian cairan adalah tekanan sistolik yang melebihi 100 mm Hg ; frekuensi nadi yang kurang dari 110/menit dan haluaran urin sebanyak 30 hingga 50 ml/jam 

XIII.  Fase Akut atau Intermediat perawatan Luka Bakar

Fase akut atau intermediat pada perawatan luka bakar berlangsung sesudah fase darurat/resusitasi dan dimulai 48 jam hingga 72 jam setelah terjadinya luka bakar. Selama fase ini, perhatian ditujukan pada pengkajian dan pemeliharaan yang berkesinambungan terhadap status respirasi dan sirkulasi, keseimbangan cairan dan elektrolit, serta fungsi gastrointestinal. Perawatan luka bakar dan pengendalian nyeri merupakan prioritas pada tahap ini.

Setelah pembuluh kapiler mendapatkan kembali kebutuhannya pada 48 jam atau lebih pasca-luka bakar cairan akan mengalir dari kompartemen interstisial ke dalam intravaskular, dan diuresis mulai terjadi. Jika fungsi jantung atau ginjal tidak memadai, misalnya pada pasien yang berusia lanjut atau pada pasien dengan penyakit jantung, overloading cairan akan terjadi dan gejala dekompensasi jantung bisa timbul akibat keadaan ini. Deteksi tanda-tanda dini memungkinkan intervensi dini dan penghitungan jumlah cairan yang cermat,  obat-obat vasoaktif, diuretik dan pembatasan cairan ungkin diperlukan untuk mendukung fungsi respirasi dan mencegah komplikasi dekompensasi kordis serta edema pulmoner.

Demam umumnya terjadi sesudah keadaan syok teratasi pada pasien luka bakar. Asetamonofen dan selimut, hipotermia mungkin diperlukan untuk mempertahankan sehu tubuh dalam kisaran 37,2⁰ C hingga 39,4⁰ C  guna mengurangi stres metabolik dan kebutuhan oksigen jaringan.

*      Luka Bakar            

Luka bakar merupakan luka yang unik di antara bentuk-bentuk luka lainnya karena luka tersebut meliputi sejumlah besar janringan mati 

(escar) yang tetap berada pada tempatnya untuk jangka waktu yang lama.

*           Ancaman Infeksi  

Luka bakar merupakan media yang sangat baik bagi pertumbuhan dan perbanyakan kuman. Ketika menjalani proses penyembuhan lewat reepitelialisasi spontan atau dipersiapkan untuk menjalani pencangkokan kulit, luka bakar harus dilindungi terhadap kemungkinan sepsis, sepsis pada luka bakar memiliki karakteristik sebagai berikut :

± 10⁵ bakteri per gram janringan

± Inflamasi 

± Pembentukan endapan (sludge) dan trombosis dalam pembuluh darah

Antibiotik jarang diberikan sebagai terpai, profilaksis karena berisisko meninggikan strain bakteri yang resisten.

Perubahan Cairan dan Elektrolit pada Fase Akut Perawatan Luka Bakar
Hemodialisa (menurun konsentrasi)	Konsentrasi sel darah menjadi encer ketika cairan memasuki ruang intravaskular, kehilangan sel-sel darah merah yang dihancurkan pada luka bakar
Peningkatan haluaran urin	Perpindahan cairan kedalam ruang intravaskuler meningkatkan aliran darah rena dan menyebabkan pembentukan urin yang meningkat.
Defisit natrium	Dengan terjadinya diuresis, natrium hilang bersama air dan natrium yang ada dalam serum akan diencerkan dengan terjadinya aliran masuk air.
Defisit kalium (kadang-kadang terjadi dalam fase ini) asidosis metabolik	Dimulai pada hari keempat atau kelima pasca luka bakar, kalium berpindah dari cairan ekstrasel ke dalam sel. Kehilangan natrium menimbulkan delesi basa yang terikat; kandungan relatif karbo dioksida meningkat.

*           Perawatan Luka Umum

Perawatan luka mencakup pembersihan luka dan debridemen, pengolesan preparat antibiotik topikal serta pembalutan, kasa yang terbuat dari biologik, biosintetik dan sintetik dapat digunakan.

*           Pembersihan Luka

Hidroterapi dengan perendaman total

± Beaside bath (terapi rendaman di samping tempat tidur)

± Pasien digantung dengan sebuah ayunan vinil di atas bak dan kemudian disiram

Bak mandi rendam atau whirpool dapat digunakan. Air ledeng yang steril, larutan salin atau antiseptik, seperti larutan yodium atau rendaman diperthankan pada 37,8⁰C, dan suhu ruangan harus dijaga antara 26,6⁰C. Hidroterafi harus dijaga antara 26,6⁰C dan 29,4⁰C. hidroterafi harus dibatasi dalam periode 20 hingga 30 menit untuk mencegah gejala menggigil dan stres metabolik tambahan. Kulit di daerah yang terbakar dipangkas untuk mencegah kontaminasi dari folikel rambut. Pembersihan luka biasanya dilakukan sehari sekali pada daerah luka yang tidak menjalanai tindakan pembedahan, kalau eskar sudah mulai memisahkan diri dari jaringan variabel di bawahnya yang terjadi kurang lebih 1,5 hinga 2 minggu pasca luka bakar, tindakan pembersihan dan dilakukan secara berturutan harus lebih sering dilaksanakan.

*           Terapi Antibiotik topikal 

Terapi antibiotik topikal tidak mensterilkan luka bakar tetapi hanya mengurangi jumlah bakteri dapat dikendalikan oleh mekanisme pertahanan tubuh pasien sendiri. Terapi topikal akan meningkatkan upaya untuik mengubah luka yang terbuka dan kotor menjadi luka yang tertutup bersih. Kriteria untuk pemilihan preparat topikal mencakup hal-hal berikut :

1.      Preparat tersebut harus efektif terhadap mikroorganisme gram negatif, pseudomonas, aeruginosa, staphylococcus aureus dan bahkan jamur.

2.      Preparat tersebut harus efektif secara klinis.

3.      Preparat tersebut harus dapat menembus eskar tetapi secara sistemik tidak toksit.

4.      Preparat tersebut tidak akan kehilangan kekefektifan agar infeksi lain tidak terjadi.

5.      Preparat tersebut cost-effective, mudah diperoleh serta dapat diterima oleh pasien.

6.      Preparat mudah dipakai

 Ada tiga preparat topikal yang paling sering digunakan, yaitu silver sulfadiazin (silvadene), silvernitrat dan mafenide asetata (sulfamylon). Banyak preparat topikal lainnya yang juga tersedia seperti salep povidon-iodin (10%), gentamisin sulfat, nitrofurazon (furazin), larutan dakin, asam asetat, mikonazol,dan klortrimazol.

*           Penggantian Balutan

Balutan dapat diganti kurang lebih 20 menit sesudah pemberian analgetik. Pambalut luar dapat digunting dengan  gunting yang ujungnya tumpul (gunting verban), sedangkan balutan yang kotor dilepas dan dibuang dengan mengikuti prosedur untuk pembuangan bahan-bahan yang terkontaminasi.

Balutan atau kasa yang menempel pada luka dapat dilepas tanpa menimbulkan sakit jika sebelumnya dibasahi dengan larutan salin atau bilamana pasien dibiarkan berendam selama beberapa saat dalam bak rendaman. Pembalut sisanya dapat dilepas dengan hati-hati dan perlahan-lahan memakai forseps atau tangan yang mengenakan sarung tangan steril. Kemudian luka dibersihkann dan dibebridemen untuk menghilangkan debris, setiap preparat topikal yang tersisa, eksudat dan kulit yang mati.

Gunting serta forseps yang steril dapat digunakan untuk memangkas eskar yang lepas dan mempermudah pemisahan kulit yang sudah mati. Setiap perubahan dari penggantian pemabalut sebelumnya harus dicatat. Karena prosedur perawatan luka, khususnya perendaman dalam bak, merupakan tindakan yang menimbulkan stres metabolik, kondisi pasien harus diperiksa untuk menilai tanda-tanda menggigil, kelelahan, perubahan status hemodinamika dan rasa nyeri yang tidak berkurang dengan pemberian analgetik atau pun teknik relaksasi. kalau lukanya bersih, daerah yang terbakar ditutul sampai kering dan preparat topikal yang diresepkan dioleskan pada daerah tersebut. Luka tersebut kemudian ditutup dengan beberapa lapis kasa pembalut.

*           Metode Perawatan Terbuka vs Tertutup

Perawatan terbuka, Perawatan luka tetap dilangsungkan sesuai dengan cara yang dijelaskan sebelumnya dan preparat topikal (yang paling sering dipakai, mafenid asetat) dioleskan pada luka kendati luka tidak dibalut. Keberhasilan metode perawatan terbuka bergantung pada upaya untuk menjaga lingkungan yang bebas kuman.                               

*           Debridemen

Tindakan ini memiliki dua tujuan :

1.      Untuk menghilangkan jaringan yang terkontaminasi oleh bakteri dan benda asing, sehingga pasien dilindungi terhadap kemungkinan invasi bakteri.

2.      Untuk menghilangkan jaringan yang sudah mati  atau eskar dalam persiapan bagi graft dan kesembuhan luka.

Debridemen alami :

Jaringan mati akan memisahkan diri secara spontan dari jaringan viabel yang ada dibawahnya.

Debridemen mekanis :

Debridemen mekanis meliputi penggunaan gunting bedah dan forsep untuk memisahkan dan mengangkat eskar. Biasanya debridemen mekanisme dikerjakan setiap hari pada saat penggantian  balutan serta pembersihan luka.

Debridemen Bedah :         

Debridemen bedah merupakan tindakan operasi dengan melibatkan eksisi primer seluruh tebal fasia (eksisi tangensial ) atau dengan mengupas lapisan kulit yang terbakar secara bertahap hingga mengenai jaringan yang masih viabel dan berdarah. Tindakan ini dimulai beberapa hari pasca-luka bakar atau segera setela kondisi hemodinamika pasien stabil dan edemanya berkurang. Kemudian lukanya segera ditutup dengan graft kulit atau balutan.

*           Graft pada Luka Bakar

 Jika lukanya dalam atau sangat luas, reepitelialisasi spontan tidak mungkin terjadi. Karena itu diperlukan graft (pengcangkokan) kulit dari pasien itu sendiri (autograft) daerah-daerah utama graft kulit mencakup daerah wajah dengan alasan kosmetik dan psikologik; tangan dan ba gian fungsional lainnya seperti kaki; dan persendian.

*           Autograft

Autograft berasal dari kulit pasien sendiri. Bentuk cangkokan ini bisa berupa split-thickness, full-thickness, pedicle flaps atau epitelium yang dikultur. Full thicknes dan pedicle flaps lebih sering digunakan untuk pembedahan rekonstruksi dan dilaksanakan beberapa bulan atau tahun sesudah terjadinya cedera pertama.

Split-thicknes autograft dapat dipasang dalam bentuk lembaran atau potongan sebesar perangko selain dapat dilakukan dengan membentangkan lembaran kulit yang akan dicangkokkan setelah sebelumnya dilakukan pelubangan yang membuat kulit tersebut dapat menutup daerah yang luasnya 1,5 hingga 9 kali luas daerah kulit yang menjadi donor cangkokan.

Perawatan pasien dengan autograft :

Balutan oklusif umumnya digunakan pertama sesudah tindakan immobilisasi cangkokan tersebut.

Perawatan lokasi donor

Lokasi donor dapat dirawat dengan beberapa cara, yaitu mulai dari kasa satu-lapis yang dibubuhi dengan vaselin, scarlet red atau bismuth hingga balutan biosintetik yang baru.

*           Balutan Biologik (Homograft dan Heterograft)

Balutan biologik terdiri atas homograft (atau allograft) dan heterograft. Homograft adalah kulit yang didapat dari manusia yang hidup atau yang ba ru meninggal. Selaput ketuban (membran amnion) dari plasenta manusia dapat pula dipakai sebagai balutan biologik, heterograft biasanya diambil dari kulit binatang.

*           Balutan Luka Biosintetik dan Sintetik

Akhir-akhir ini semakin banyak dipakai balutan sintetik biobrane yang terbuat yang terbuat dari bahan nilon dan membran silastik yang digabungkan dengan derivat kolagen. Bahan tersebut bersifat semitransfaran dan steril. Beberapa ba lutan sintetik lainnya tersedia untuk perawatan luka bakar.

Op-Site yaitu selaput elastik poliuretan yang tipis dan transparan, dapat digunakan untuk menutup luka partial-thicknes yang bersih dan lokasi donor. Kulit artfisial sudah tersedia dengan nama dagang integra. Integra tersusun dari dua lapisan utama. Lapisan epidermis yang terdiri atas bahan silastik bekerja sebagai berier bakteri dan mencegah kehilangan air dari dermis, lapisan epidermis tersusun dari kolagen binatang.    

*           Penatalaksanaan Nyeri

Ciri yang menonjol pada nyeri luka bakar adalah intensitasnya dan durasinya yang lama. Karena rasa nyeri tidak bisa dihilangkan sesudah pembiusan selesai, tujuan terapinya adalah untuk meminimalkan rasa nyeri dengan pemberian analgetik sebelum pasien menghadapi berbagai prosedur perawatan luka. Pemberian morfin atau meperidin (dumerol) secara bolus kerapkali diperlukan.

Analgesia yang dikendalikan oleh pasien (PCA ; patient-controlled analgesia), yaitu dengan pemberian infus morfin kontinu pada dosis 2 hingga 3 mg/jam dan pemberian preparat oral morfin yang sustained-release setiap 12 jam sekali dan dengan dosis tambahan sebelum perawatan luka dilaksanakan. Tindakan eksisi bedah yang dini dengan pencangkokan kulit di bawah pembiusan mungkin merupakan cara yang terbaik untuk mengurangi keseluruhan rasa nyeri yang dialami oleh pasien-pasien luka bakar.

*           Dukungan Nutrisi

Hipermetabolisme akan terus bertahan sesudah terjadinya luka bakar sampai luka tersebut menutup; dengan demikian kebutuhan metabolik basal akan meningkat sampai sebesar 100%. Dukungan nutrisi yang diperlukan ditentukan berdasarkan status pasien pra-luka bakar dan luas permukaan tubuh yang terbakar. Segera setelah fungsi gstrointestinal pulih kembali sesudah keadan pasien menjadi stabil, dukungan nutrisi harus dimulai.

Pada pasien dengan luka bakar yang berat, pemberian makan lewat selang, dapat dimulai untuk memastikan asupan kalori dalam jumlah tertentu setiap harinya. Indikasi untuk pemberian nutrisi parenteral total mencakup penurunan BB yang melebihi 10 % dari BB yang normal, asupan nutrisi enteral yang tidak adekuat karena status klinis pasien. Keterpajanan luka yang lama dan keadaan malnutrisi atua keadaan umum yang sudah jelek sebelum pasien itu mengalami luka bakar.

*           Kelainan Pada Penyembuhan Luka

Parut (sikatriks) yang hipertrofik dan kontraktur luka lebih besar kemungkinannya untuk terjadi jika luka bakar yang primer melampaui tingkat lapisan dermis yang dalam. Jaringan parut berwarna sangat merah, menonjol dan keras, penanganan parut terutama dilaksanakan dalam fase rehabilitasi sesudah luka bakarnya menutup. Parut yang hipertrofik dapat menyebabkan kontraktur yang hebat pada persendian yang terkena.

Keloid, massa jaringan parut yang besar dan bertumpuk akan terjadi dan dapat meluas sampai di luar permukaan luka, massa ini dinamakan keloid. Keloid cenderung ditemukan pada orang yang kulitnya berpigmen (berwarna gelap), tumbuh di luar tepi luka dan lebih besar kemugkinannya untuk timbul kembali sesudah dilakukan eksisi.

Kegagalan luka untuk sembuh disebabkan oleh banyak faktor yang mencakup infeksi dan nutrisi yang tidak adekuat. Kontraktur merupakan masalah lain yang dikhawatirkan terjadi ketika luka bakarnya sembuh.                                   

A.    Proses keperawatan (Perawatan luka bakar selama fase akut)

 Pengkajian

Pengkajian yang berkesinambungan berfokus pada berbagai perubahan hemodinamika, proses kesembuhan luka, rasa nyeri dan respons psikososial serta deteksi dini komplikasi. Pengkajian terhadap status respirasi dan cairan tetap prioritas paling utama untuk mendeteksi komplikasi potensial.

Tanda-tanda vital harus diukur dengan sering, pengkajian denyut nadi perifer merupakan pemeriksaan yang esensial, elektrokardiogram dapat memberikan petunjuk adanya aritmia jantung. Pengkajian terhadap volume isi lambung yang tersisa dan nilai Ph yang dipasang selang nasogastrik.

B.  Diagnosa Keperawatan

1.      Kerusakan pertukaran gas yang berhubungan dengan keracunan karbon monoksida, inhalasi asap dan obstruksi saluran nafas atas.

Kriteria hasil :

-          Tidak ada dipsnea

-          Frekuensi respirasi antara 12 sampai 20 kali / menit

-          Paru bersih pada auskultasi

-          Saturasi oksigen arteri  >96% dengan oksimetri nadi

-          Kadar gas darah arteri dalam batas normal 

Pemeliharaan oksigenasi jaringan yang adekuat

Intervensi :

-     Kaji bunyi nafas, frekuensi pernafasan, irama, dalam dan simetrisnya pernafasan, pantau adanya hipoksia

-     Amati hal-hal berikut : eritema pada bibir dan pipi, lubang hidung yang gosong , luka bakar pada muka, leher atau dada, bertambahnya keparauan suara, adanya hangus dalam sputum atau jaringan trakea, dalam sekret respirasi

-     Pantau hasil gas darah, hasil pemeriksan oksimetri denyut nadi dan kadar karboksi-hemoglobin        

-     Laporkan pernafasan yang berat 

-     Bersiap membantu dokter dalam intubasi dan ekstrotomi

-     Berikan oksigen lembab sesuai perintah

-     Naikkan bagian kepala tempat tidur

-     Ubah posisi tiap 2 jam

-     Batuk, nafas dalam dan spirometri tiap 1 jam

-     Suction tiap 1-2 jam

  

2.      Ketidakefektifan bersihan jalan nafas yang berhubungan dengan edema dan efek inhalasi asap

Kriteria hasil :

-     Jalan nafas paten

-     Sekresi respirasi minimal, tidak berwarna dan encer

-     Frekuensi respirasi, pola dan bunyi napas normal

Intervensi :

-     Pertahankan kepatenan jalan napas melalui pemberian posisi pasien yang tepat, pembuangan sekresi dan jalan napas artrifisial bila diperlukan

-     Dorong pasien agar mau membalikkan tubuh batuk dan napas dalam 

-     Anjurkan pasien  menggunakan spirometri insentif, tindakan penghisapan jika diperlukan

3.      Kurang volume cairan berhubungan dengan peningkatan permeabilitas kapiler dan kehilangan lewat evaporasi dari luka bakar.

Kriteria hasil :

-     Kadar elektrolit serum berada dalam batas normal

-     Haluaran urin berkisar antara 0,5 dan 1,0 ml/kg/jam

-     Tekanan darah lebih tinggi dari 90 / 60 Hg

-     Frekuensi jantung kurang dari 120  denyut / menit

-     Memperlihatkan sensorium yang jernih dan berwarna kuning dengan berat jenis dalam batas normal dalam waktu 48 jam

-     Hasila aspirasi lambung dan fese tidak mengandung darah

-     Mengeluarkan urin yang jernih dan berwarna kuning dengan berat jenis dalam batas normal

-     Filtrasi cairan IV untuk mempertahankan haluaran urin

-     Pantau sensorium tiap 1 jam 

Intervensi :

-     Amati tanda – tanda vital

-     Pantau haluaran urin sedikitnya setiap jam sekali dan menimbang BB pasien sesuai dengan program medik

-     Pertahankan pemberian infus dan mengatur tetesannya pada kecepatan yang tepat  sesuai dengan program medik

-     Amati gejala defisiensi atau kelebihan kadar natrium, kalium, kalsium, fosfor dan bikarbonat

-     Naikkan ba gian kepala tempat tidur pasien dan tinggikan ekstrimitas yang terbakar

-     Beritahu dokter dengan segera jika terjadi penurunan haluaran urine, CVP, tekanan arteri pulmonalis, tekanan baji kapiler pulmonalis atau peningkatan frekuensi denyut nadi

4.      Hipotermia berhubungan dengan gangguan mikrosirkulasi kulit dan luka yang terbuka

Kriteria hasil :

-     Suhu tubuh tetap pada rentang 36,1⁰ C

-     Tidak ada menggigil atau gemetar

Intervensi :

-     Berikan lingkungan yang hangat dengan penggunaan perisai pemanas, selimut berongga, lampu atau selimut pemanas

-     Bekerja dengan cepat kalau lukanya terpajan udar dingin

-     Kaji suhu tubuh dengan sering

5.      Nyeri yang berhubungan dengan cedera jaringan dan saraf serta dampak emosional cedera

Kriteria hasil :

-     Menyatakan tingkat nyeri menurun

-     Tidak ada petunjuk nonverbal tentang nyeri

Intervensi :

-     Gunakan skala nyeri untuk menilai tingkat rasa nyeri (yaitu, 1 / 10 ) bedakan dengan keadaan hipoksia

-     Berikan preparat analgetik opioid menurut program medik kemudian lakukan penilaian esponsif terhadap pemakaian analgetik

-     Berikan dukungan emosional dan menentramkan kekhawatiran pasien

-     Ajarkan pasien metode-metode alternatif, pengendalian nyeri (nafas dalam, terapi musik, distraksi dll)    

6.      Resiko peningkatan terhadap cidera  berhubungan dengan perfusi jaringan respons stres, immobilitas, dan kehilangan integritas kulit

Kriteria hasil :

-     Pasien akan mendapatkan perfusi atrial yang memadai pada semua ekstrimitas yang mengalami luka bakar

-     Pasien tidak akan mengalami perdarahan gastrointestinal

-     Kulit dan jaringan pasien tidak cedera akan tetap utuh

Intervensi :

-     Pantau ekstrimitas tiap jam terhadap tanda-tanda dan gejala penurunan aliran darah : oksimeter nadi, detektor aliran ultrasonik, warna kulit dan suhu tubuh, pengisian kapiler, adanya denyut perifer

-     Naikkan ekstrimitas yang mengalami luka bakar di atas ketinggian jantung

-     Beri dorongan latihan terhadap ekstrimitas selama 5 menit tiap jam

-     Siapkan untuk eskaratomi adalah transfer ke kamar operasi untuk banatomi

-     Ukur hemates drainase NG, PH, laporkan PH < 5, berikan antasid sesuai pesanan dokter

-     Beri bantalan kaki dan sisi tempat tidur atau area yang tertekan

-     Siapkan latihan ROM aktif dan pasif tiap jam

-     Oleskan salep mata dan dan pelumas tiap jam

7.      Resti terhadap infeksi berhubungan dengan cedera luka bakar, respon kerusakan imun, prosedur invasif, immobilitas.

Kriteria hasil :

-     Pasien terbebas dari infeksi luka bakar

Intervensi :

-     Tutupi luka dengan kain steril selama pasien ditransfer

-     Bersihkan luka berdasarkan protokol : bersihkan dengan lembut, cukur rambut dari daerah yang berdekatan dengan luka

-     Tutupi luka dengan antimikrobakterial topikal sesuai perintah

-     Berikan profilaksis toksoid sesuai perintah

-     Gunakan lampu penghangat untuk mempertahankan suhu tubuh

-     Kaji aliran tempat insersi invasif 2x sehari

-     Laporkan peningkatan yang tajam suhu tubuh atau peningkatan SDP (> 10.000)   

8.      Resti terhadap inefektif coping individu / keluarga berhubungan dengan nyeri ansietas, ketakutan , dan kekurangan informasi

Kriteria hasil :

-     Pasien dan keluarga menunjukkan koping yang efektif

Intervensi :

-     Berikan informasi yang diperlukan pasien atau keluarga

-     Beri dorongan yang sesuai bagi langkah-langkah koping dan ikuti jadwal yang teratur,hargai perilaku yang positif, biarkan kontrol pasien sebanyak mungkin

-     Siapkan keluarga untuk kunjungan yang pertama dan temani mereka sampai kesisi tempat tidur    

Masalah kolaboratif

9.      Gagal respirasi akut

Kriteria hasil :

-     Pasien memiliki saluran nafas paten dan respirasi yang normal

Intervensi :

-     Kaji terhadap tanda-tanda cedera inhalasi, bertambahnya keparauan suara, stridor, frekuensi dan dalamnya respirasi abnormal, perubahan mental akibat hipoksia)

-     Kaji hasil laboratorium dan sinar x

-     Siapkan pelaksanaan intubasi dan eskaratomi jika diperlukan 

XIV.  Fase Rehabilitasi pada Perawatan Luka Bakar

Proses rehabilitasi harus dimulai segera sesudah terjadinya luka bakar sama seperti periode darurat.

*           Perawatan di Rumah dan Tindak Lanjut

Fokus intervensi rehabilitasi akan ditujukan kepada asuhan rawat jalan atau asuhan keperawatan dalam sebuah pusat rehabilitasi. Dalam jangka waktu yang panjang, sebagian besar dilaksanakan oleh pasien sendiri dan orang lain yang tinggal serumah.

Alat tekan elastik

Daerah luka yang sembuh dan cenderung mengalami pembentukan parut yang hipertrofik mengharuskan pasien untuk mengenakan pakaian tekan. Pemasangan pakaian tekan elastik akan melonggarkan berkas-be rkas kolagen dan mendorong arah kolagen yang sejajar dengan permukaan kulit tanpa terbentuknya nodul-nodul dermis. Setelah penekanan ini be rlangsung beberapa lama, restrukturisasi kolagen dan penurunan vaskularitas serta selularitas akan terjadi.

A.       Proses keperawatan ( Perawatan luka bakar selama Fase Rehabilitasi )

*          pengkajian 

Informasi mengenai tingkat pendidikan pasien, pekerjaan, keiatan rekreasi, latar belakang budaya, agama dan interaksi keluarga harus didapat secara dini. Kaji konsepsi status mental, respons emosional terhadap luka serta perawatan di rumah sakit, tingkat fungsi intelektual perawatan rumah sakit yang sebelumnya, respons terhadap rasa nyeri serta tindakanuntuk meredakan nyeri dan pola tidur.

Pemeriksaan latihan rentang gerak pada persendian yang terkena luka bakar, kemampuan fungsional dalam aktivitas hidup sehari-hari, tanda-tanda dini ruptura kulit akibat bidai atau alat pengatur posisi, bukti adanya neuropati, toleransi terhadap aktivitas dan kulitas atau kndisi kulit yang tengah sembuh.

B.Diagnosa Keperawatan

1.      Kelebiham volume cairan yang berhubungan dengan pemulihan kembali integritas kapiler dan perpindahan cairan dari kompartemen intertisial ke dalam kompartemen intravaskuler

Kriteria hasil ;

-       Asupan, haluaran cairan dan BB memiliki korelasi dengan pola yang diharapkan

-       Tanda-tanda vital, CVP, PAP, PCWP tetap dalam batas yang ditentukan

-       Haluaran urin meningkatkan respons pada obat vasoaktif dan diuretic

Intervensi ;

-       Pantau tanda-tanda vital, asupan, dan haluaran cairan, BB, kaji edema , distensi vena jugularis dan lrekeis

-       Beritahu dokter jika haluaran urin < 30 ml / jam, BB menungkat, distensi vena jugularis, ronki,. Peningkatan CVP, tekanan arteri pulmonalis, tekanan baji

-       Pertahankan cairan infus dengan pompa infus atau alat pengendali atau kecepatan tetesan     

-       Berikan preparat diurteik atau dopamine seperti yagn diprogramkan, menilai respons

2.      Resiko terhadap infeksi yang berhubungan dengan hilangnya barier kulit dan terganggunya respons imun

Kriteria  hasil :

-       Kultur luka memperlihatkan jumlah bakteri yang minimla

-       Hansil kultur darah, uirn, dan sp[utum normal

-       Tidak adanya tanda-tanda dan gejala yang menunjukkan infeksi dan sepsis

Intervensi :

-       Gunakan tindakan asepsia dalam semua aspek Perawatan pasien :

a.       Mencuci tangan dengan teliti sebelum dan sesudah Perawatan pasien

b.      Menggunakan sarung tangan yang bersih untuk Perawatan luka

c.       Menggunakan gaun isolasi atau apron pelindung untuyk perawtan pasien

d.      Mengganti selang dan kateter yang infasive sebagaimana derekomendasikan oleh CDC

-       Lakaukan scrining terhadap para pengunjung untuk mendeteksi maslah respirasi, gastrointestinal atau integumen

-       Singkirkan tanaman dan bunga dalam air dari kamar pasien

-       Inspeksi luka pasien untuk mendeteksi tanda-tanda infeksi, drainase yang purulen atau perubahan warna

-       Panta hitung leukosit, hasil kultur dan tes sensitivitas

-       Berikan antibiotik sesuai dengan peskirpsi medik

-       Lakukan penggantian linen dan membnatu pasien dalam memelihara hygiene perorangan

-       Berikan cairan dan preparat vasoaktif sesuai dnegna ketentuan medik, kaji respons

3.      Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan yang berhubungan dengan keadaan hipermetabolisme dan kesembuhan luka

                Kriteria hasil :

-     Pertambahan BB setiap hari setelah sebelumnya mengalami penurunan BB

-     Tidak ada defesiensi protein, vitamin, atau mineral

-     Berpastisipasi dalam memilih makanan dengna kandungan nutrien menurut ketentuan medik

-     Kadar protein serum berada dalam kisaran normal 

Intervensi :

-     Beri diet tinggi - kalori dan tinggi – protein mencakup kesukaan pasien dan makanan yang dibuat dirumah, berikan suplemen nutrisi sesuai dengan ketentuan medik

-     Pantau berat badan dan jumlah asupan kalorinya setiap hari

-     Berikan suplemen vitamin dan mineral sesuai ketentuan medik

-     Berikan nutrisi anteteral atau parenteral total melalui prototokal penanganan jika kebutuhan diet terpenuhi lewat asupan per oral

-     Laporkan distensi abdomen, volume residu lambung yang besar atau diare kepada dokter                       

4.      Kerusakan integritas kulit yang berhubungan dengan dengan luka bakar yang  terbuka

                  Kriteria hasil :

-      Kulit secara umum nampak utuh dan bebas dari tanda-tanda infeksi, tekanan dan trauma

-      Luka yang terbuka berwarna merah muda, memperlihatkan reepitilialisasi dan bebas dari infeksi

-      Lokasi donor tampak bersih dan memperlihatkan reepitelialisasi

-      Luka yang baru sembuh terba lunak dan licin

-      Kulit terlumasi dan elastis

Intervensi ;

-      Bersihkan luka, tubuh dan rambut setiap hari

-      Laksanakan perawtan luka sesuai dengan preskripsi medik

-      Cegah penekanan, infeksi dan mobilisasi pada autograft

-      Laksanakan Perawatan lokasi donor

-      Berikan dukungan nutrisi yang memadai 

5.      Nyeri yang berhubungan dengan serabut saraf yang terbuka, kesembuhan luka dan penangan luka

Kriteria hasil :

-      Menurut prearat analgetik untuk prosedur Perawatan luka yang spesifik atau aktivitas fisioterapi

-      Menyatakan rasa nyeri yang minimal

-      Tidak memberikan petunjuk fisiologik atau nonverbal bahwa rasa nyeri sedang atau berat

-      Menggunakan tindakan pengendali nyeri seperti inhalasi gas nitrous oksida, teknik relaksasi, imajinasi dan distraksi untuk membnatu koping pasien terhadap nyeri yang dialaminya

-      Dapat tidur tanpa terganggu oleh rasa nyeri

-      Melaporkan bahwa kulit terasa nyaman tanpa rasa gatal atau kencang

Intervensi :    

-      Kaji tingkat nyeri dengan skala nyeri, amati indicator nonverbal yang menunjukkan rasa nyeri muka yang meringis, takikardia, tangan yang mengepal

-      Jelaskan pada pasien mengenai perjalanan nyeri yang lazim pada kesembuhan luka bakar dan berbagai pilihan untuk pengendaliannya

-      Tawarkan preparat analgetik sebelum rasa nyeri bertambah parah

-      Berikan instruksi dan membantu pasien dalam melaksanakan teknik relaksasi, imajinasi dan distraksi

-      Berikan preparat antiansieas dan antipruritus jika diperlukan

-      Lumasi luka bakar yang sedang sembuh dengan air atau losion berbahan dasar silika           

6.      Kerusakan mobilitas fisik yang berhubungan dengan edema serta rasa nyeri pada luka bakar dan kontraktur persendian

      Kriteria hasil :

-      BB meningkat setelah sebelumnya mengalami penurunan

-      Tidak memperlihatkan tanda - tanda defisiensi protein, vitamin atau mineral

-      Memenuhi seluruh kebutuhan nutrisi yang diperlukan lewat asupan oral sehari

-      Turut berpartisipasi dalam aktivitas sehari-hari

Intervensi :

-      Atur posisi pasien dengan seksama untuk mencegah posisi yang terfiksasi pada daerah tubuh luka yang terbakar

-      Laksanakan latihan rentang gerak beberapa kali sehari

-      Bnatu pasien untuk duduk dan ambulasi dini

-      Gunakan bidai dan alat-alat latihan yang dianjurkan oleh spesialis terapi oksupasi dan fisioterapi

-      Dorong perawatan mandiri sampai taraf yang sesuai dengan kemampuan       

7.      Koping individual tidak efektif yang berhubungan dengan perasaan takut   dan aansietas cemas, berduka dan dependensi pada pemberi Perawatan

Kriteria hasil :

-      Mengutarakan dengan kata-kata reaksi terhadap luka bakar, prosedur teraupetik, kehilangan

-      Mengidentifikasi strategi koping yang digunakan sebelumnya dalam situasi stress

-      Menerima ketergantungan pada pemberi perawatan selama sakit akut

-      Mengatasi kesedihan atau akibat kehilangan yang terjadi akibat luka bakar

-      Turut berpartisipasi dalam pengambilan keputusan yang berkenaan dengan Perawatan

-      Memiliki perilaku yang penuh harapan terhadap masa depan  

Intervensi :

-      Kaji kondisi pasien untuk mengetahui kemampuan koping dan strategi koping yang dilaksanakan dengan berhasil dimasa lalu

-      Tunjukkan penerimaan pada pasien, berikan dukungan dan umpan balik yang positif

-      Bantu pasien untuk menetapkan tujuan jangka pendek yang dapat dicapainya guna meningkatkan independensi pada  aktivitas hidup sehari-hari

-      Gunakan pendekatan multidisiplin untuk mempercepat mobilitas dan independensi

-      Konsultasi dengan tim Perawatan pasien untuk membantunya dalam mengatasi perilaku yang regresif atau maladaftif           

8.      Perubahan proses keluarga yang berhubugnan dengan luka bakar

      Kriteria hasil : 

-     Pasien mengutarakan dengan kata-kata perasaannya yang berkenaan dengan perubahan dalam interaksi keluarga

-     Keluarga dapat memberikan dukungan emosional kepada pasien selama perawatannya di rumah sakit

-     Keluarga menyatakan bahwa kebutuhan mereka terpenuhi

Intervensi :

-     Kaji persepsi klien dan keluarganya terhadap dampak luka bakar pada fungsi keluarga

-     Tunjukkan keinginan untuk mendengarkan, berikan yang realistic

-     Rujuik keluarga pada pelayanan social dan sumber pendukung lainnya juka diperlukan

-     Jelaskan pola strategi koping pasien yang lazim dalam menghadapi luka bakar kepada keluarga, bicarakan cara-cara yang dapat mereka gunakan untuk mendukung pasien      

9.      Kurang pengetahuan mengenai prosedur penanganan luka bakar

Kriteria hasil :

-      Menyatakan dasar pemikiran untuk berbagai aspek penangan yang berbeda

-      Menyatakan periode waktu yang realistic untuik mencapai kesembuhan

-      Pasien damn keluarganya turut berpartisipasi dalam menyusun rencana penatalaksanaan jika diperlukan

Intervensi :

-      Kaji kesiapan pasien dan keluarganya untuk belajar

-      Jejaki pengalaman pasien dan keluarganya yang berhubungan dengan Perawatan di rumah sakit dan penyakit

-      Tinjau proses penanganan luka bakar bersama pasien dan keluarganya

-      Jelaskan pentingnya pastisipasi pasien dalam Perawatan untuk memperoleh hasil-hasil yang optimal

-      Jelaskan lama waktu yang diperlukan untuk sembuh dari luka bakar        

10.  Gangguan percaya diri yang berhubungan dengan akibat cedera luka bakar

Kriteria hasil :

-      Pasien akan mengintegrasikan perubahan citra tubuh dan mengembangkan citra diri yang realistis

Intervensi :

-      Kaji citra tubuh dan ansietas tentang keinginan untuk kembali ke rumah

-      Rujukan kelompok-kelompok menolong dan sumber–sumber komunitas

-      Catat tanda-tanda maladapsi dan rujuk untuk konseling bila diperlukan